自2020年開(kāi)始，憑借低保費(fèi)、低門(mén)檻、高保額三大特性，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱惠民保)在國(guó)內(nèi)遍地開(kāi)花。與高速增長(zhǎng)相伴而生的，是惠民保推廣過(guò)程中的種種問(wèn)題。近日，銀保監(jiān)會(huì)正式發(fā)文規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)、違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)等違規(guī)行為將被查處。

　　產(chǎn)品遍地開(kāi)花

　　自2015年深圳市首次推出重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以來(lái)，惠民保產(chǎn)品于2020年快速推進(jìn)。復(fù)旦大學(xué)泛海國(guó)際金融學(xué)院保險(xiǎn)創(chuàng)新與投資研究中心日前發(fā)布的《城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(惠民保)知識(shí)圖譜》(以下簡(jiǎn)稱《知識(shí)圖譜》)顯示，截至2021年5月31日，全國(guó)共推出140款惠民保產(chǎn)品，覆蓋26個(gè)省份?！吨R(shí)圖譜》顯示，惠民保參與主體有四類，分別是政府部門(mén)、保險(xiǎn)公司、經(jīng)紀(jì)公司及健康管理公司。政府部門(mén)中，參與頻次最多的是醫(yī)保局，還有衛(wèi)健委、醫(yī)學(xué)會(huì)、藥監(jiān)局，以及各地金融工作(監(jiān)管)局、銀保監(jiān)局、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)，也包括民政局、人力與社會(huì)保障局等部門(mén)。商業(yè)保險(xiǎn)公司則以財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司為主，占六成，壽險(xiǎn)公司也是主力，還有養(yǎng)老險(xiǎn)公司和健康險(xiǎn)公司，甚至還有農(nóng)險(xiǎn)公司。

　　從投保要求來(lái)看，目前90%的惠民保產(chǎn)品沒(méi)有年齡限制，100%對(duì)投保人的職業(yè)沒(méi)有具體要求，大多數(shù)惠民保產(chǎn)品沒(méi)有排除非白血病、淋巴瘤、糖尿病等疾病，多數(shù)僅要求投保人為當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保參保人。

　　從產(chǎn)品費(fèi)率來(lái)看，惠民保產(chǎn)品大多對(duì)所有年齡段人群采取統(tǒng)一定價(jià)，價(jià)格集中在60元左右。僅有26款產(chǎn)品采用了梯度費(fèi)率制度，少部分產(chǎn)品最高可達(dá)每人每年501元。保障方面，產(chǎn)品基本責(zé)任包括醫(yī)保內(nèi)住院責(zé)任、醫(yī)保外住院責(zé)任、特定高額藥品責(zé)任，各責(zé)任賠付比例存在差異。其中，特定高額藥品責(zé)任是惠民保產(chǎn)品的一大特色，能夠?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人提供多種藥品選擇，切實(shí)解決被保險(xiǎn)人就醫(yī)難題。此外，部分惠民保產(chǎn)品責(zé)任拓展至超高額醫(yī)療費(fèi)用、質(zhì)子重離子治療費(fèi)用、新冠肺炎相關(guān)責(zé)任、惡性腫瘤、罕見(jiàn)病責(zé)任等。理賠方面，惠民保產(chǎn)品年度累計(jì)免賠額多數(shù)集中在2萬(wàn)元，最高可達(dá)6萬(wàn)元。年度累計(jì)保險(xiǎn)金額均在100萬(wàn)元以上，大多分布在200萬(wàn)元至300萬(wàn)元區(qū)間。正因?yàn)槿绱?，惠民保受到消費(fèi)者的青睞。銀保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，2020年共有23個(gè)省份179個(gè)地市推出惠民保，累計(jì)超4000萬(wàn)人參保，保費(fèi)收入超50億元。

　　圈地問(wèn)題重重

　　惠民保的快速發(fā)展除了契合消費(fèi)者的需求，也在于有地方政府部門(mén)的加持和眾多保險(xiǎn)公司的推動(dòng)。然而記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，為了爭(zhēng)搶這一“蛋糕”，在跑馬圈地、爭(zhēng)搶獲客的過(guò)程中也出現(xiàn)一些不和諧的局面。

　　為了獲客，同城肉搏的各個(gè)險(xiǎn)企在宣傳中時(shí)有違規(guī)。復(fù)旦大學(xué)泛海國(guó)際金融學(xué)院保險(xiǎn)創(chuàng)新與投資研究中心執(zhí)行主任許閑舉例說(shuō)，比如“不到百元”的宣傳，把最低定價(jià)作為宣傳標(biāo)準(zhǔn)，卻不提年齡梯度;宣傳“百萬(wàn)保障”，卻不提免賠額度;宣傳“政府指導(dǎo)”，卻不提具體哪一個(gè)政府部門(mén);宣傳“多家承保”，卻不提具體由哪家公司承保。

　　另?yè)?jù)銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，惠民保產(chǎn)品的突出問(wèn)題在于：部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算，未結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行精算定價(jià)。該人士指出，惠民保業(yè)務(wù)受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統(tǒng)建設(shè)，能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接并完成一站式結(jié)算，同時(shí)對(duì)線下客戶咨詢、理賠等服務(wù)能力也有較高要求。目前部分承保公司業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)控能力不足，服務(wù)水平參差不齊，可持續(xù)服務(wù)能力不強(qiáng)。

　　劃出十大紅線

　　針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，在《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)中，銀保監(jiān)會(huì)要求，各地派出機(jī)構(gòu)應(yīng)注重對(duì)新業(yè)務(wù)、新模式的動(dòng)態(tài)跟蹤，加強(qiáng)與地方相關(guān)部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)，加大監(jiān)管工作力度，維護(hù)市場(chǎng)秩序，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益?！锻ㄖ分赋觯O(jiān)管應(yīng)重點(diǎn)查處的問(wèn)題包括：保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ);未按規(guī)定使用備案產(chǎn)品或未及時(shí)報(bào)告保障方案;參與惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)或承保價(jià)格低于成本;違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)、經(jīng)紀(jì)費(fèi)或其他費(fèi)用;夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費(fèi)者;拖賠惜賠;冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳;合同期間內(nèi)單方中途退出;泄露或違法使用消費(fèi)者信息;其他違法違規(guī)行為等。

　　同時(shí)，《通知》要求保險(xiǎn)公司對(duì)開(kāi)展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)負(fù)主體責(zé)任，嚴(yán)格做好風(fēng)險(xiǎn)提示，對(duì)保障責(zé)任、免賠金額、理賠流程等信息進(jìn)行如實(shí)、充分說(shuō)明，暢通咨詢投訴渠道，建立完善的回訪制度，維護(hù)消費(fèi)者利益，依法保護(hù)消費(fèi)者信息安全。鼓勵(lì)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)充分發(fā)揮自律組織作用，組織參與屬地保障方案擬定等相關(guān)工作，探索建立定制醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范，提升行業(yè)服務(wù)效能。